Soigner les bronches
Thérapie tensioactive pour le SDRA associé au COVID-19: une étude cas-témoin rétrospective pilote |  Test respiratoire

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Nous avons mené une étude cas-témoin rétrospective monocentrique sur des données collectées de manière prospective auprès de sept patients admis dans la même unité de soins intensifs (USI) à l’hôpital universitaire Spedali Civili di Brescia avec ARDS et un qPCR positif pour le SRAS-CoV. -2 (Covid-19) du 3 mars au 27 avril 2020 L’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et aux Directives pour les Bonnes Pratiques Cliniques. Cette étude a été envoyée à notre comité d’éthique local (Comitato Etico di Brescia) en tant qu’analyse rétrospective. Compte tenu de la nature rétrospective de cette étude et conformément à la législation en vigueur, la nécessité d’un consentement éclairé a été supprimée. Nous avons suivi les recommandations de STROBE (Renforcement du reporting des études observationnelles en épidémiologie) pour présenter les résultats de cette étude prospective de cohorte. [18]… Le diagnostic de COVID-19 était basé sur un résultat de qPCR positif pour le virus SARS-CoV-2. Les patients ont été traités conformément aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé. [19]… Au cours de la période d’étude, 94 patients ont été admis dans notre unité de soins intensifs; tous répondaient à la définition berlinoise du SDRA sévère.[20] Les patients ont été sélectionnés pour le surfactant s’ils avaient PaO2/ FiO2 Le rapport (P / F) <150 après toutes les autres procédures n’a pas amélioré l’oxygénation, et lorsque l’oxygénation extracorporelle par membrane ne pouvait pas être appliquée.

Sélection des patients

La sélection des patients pour une utilisation hors AMM de tensioactifs était basée sur une sélection rigoureuse des patients de type H uniquement, bien que son utilisation n’ait pas toujours été possible en raison des ressources limitées. Lors du diagnostic de SDRA, les patients ont été classés en type L et type H en fonction de l’observance du traitement (niveau seuil = 40 ml / cm aq.2O) [3]… Les patients suspectés de Covid-19 de type H ont été sélectionnés et divisés en recrutés et non recrutés sur la base du ratio recrutement / inflation (RIR). [21]… Lors du recrutement (RIR> 0,5), les patients ont subi des manœuvres de recrutement. [22]; si les patients avaient un RIR ≤ 0,5, un test d’oxyde nitrique inhalé (iNO) a été réalisé dans la mesure du possible, selon le protocole disponible. Plus précisément, une dose fixe de 20 ppm a été administrée, qui a finalement augmenté à 40 ppm, en fonction de la réponse clinique. L’iNO à 40 ppm a été maintenu pendant un maximum de 72 heures, puis diminué à 20 ppm jusqu’à disparition de l’hypoxémie sévère. L’iNO a été sevré par étapes, réduisant l’iNO de 5 ppm toutes les 4 heures. La méthémoglobine a été surveillée pendant l’administration d’iNO. [23, 24]… Pour les deux types L et H, la position couchée a été appliquée à P / F ≤ 150 pendant au moins 16 heures avec 4-8 heures de position couchée. [25]… Lorsque les patients n’ont répondu à aucune des approches médicales précédentes et que la circulation extracorporelle n’a pas été appliquée (en particulier en raison des ressources limitées disponibles), le surfactant Curosurf a été injecté hors AMM. Le traitement des patients pour l’iNO, la position couchée, la manœuvre de recrutement et l’ECMO n’a pas changé après l’utilisation du surfactant.

Procédure de recherche

Le remplacement du surfactant a été effectué par bronchoscopie par étapes avec des intervalles entre les périodes de récupération; Avant la procédure d’étude, les manœuvres d’aspiration des sécrétions bronchoscopiques n’étaient pas effectuées. Curosurf (720 mg) a été dilué dans un volume total de 150 ml de solution saline puis divisé en cinq aliquotes séparées de 30 ml (144 mg). [14, 16]… Les patients étaient pré-oxygénés (FIO2 = 0,8-0,9) quelques minutes avant la procédure. La PEP a été augmentée de 10% pour éviter de perturber la fonction pulmonaire. Le surfactant a été administré par bronchoscopie dans des aliquotes de 15 ml injectés dans les bronches de 2ème génération. Si possible et avec une bonne tolérance, les aliquotes ont été divisées en bronches de 3ème génération. Pour éviter la désaturation et la perte de recrutement, le bronchoscope a été retiré après chaque instillation et les patients ont été autorisés à ventiler pendant 1 minute. A la fin de la procédure, les patients ont de nouveau été transférés en mode ventilation mécanique avant l’administration du surfactant. Le personnel clinique a reçu pour instruction d’éviter une aspiration trachéale après l’administration d’un surfactant, sauf si les patients ont présenté une désaturation ou une hypercarbie sévère due à une accumulation de sécrétions et à une obstruction.

L’innocuité a été vérifiée par l’enregistrement de tout événement indésirable défini comme toute détérioration aiguë de la SpO2 mettant la vie en danger.2ou hémodynamique. De plus, tout changement brusque de l’élasticité pulmonaire ou de la pression de contrôle ou une augmentation de la pression inspiratoire maximale a été enregistré par l’équipe au chevet du patient avant, pendant et après la procédure. La faisabilité a été évaluée en annotant tout problème ou stress spécifique éprouvé par les infirmières en soins intensifs ou d’autres cliniciens à l’aide de manœuvres d’instillation de surfactant.

L’analyse des gaz du sang artériel (ABG) a été réalisée et enregistrée 30 minutes et deux heures après l’administration du surfactant. Les données ABG ont été obtenues à partir des antécédents médicaux du patient la veille et 24 heures après le surfactant pour évaluer la réponse. En dehors de cette période, la disponibilité des données ABG était incohérente, ce qui rendait l’évaluation à long terme et la comparaison des P / F difficiles chez les sujets traités et témoins. Toutes les procédures et le contrôle de dosage ont été effectués par le même opérateur (SP).

Les objectifs de faisabilité de cette étude étaient: (1) la capacité de l’équipe de soins intensifs à recruter des patients dans un environnement aux ressources très limitées pendant la pandémie de SRAS-COV-2, tel que mesuré par la capacité du personnel à exécuter la procédure d’étude lorsque les médecins ont identifié les patients potentiellement éligibles pour l’inclusion dans l’étude; (2) la capacité d’un opérateur (SP) à effectuer une bronchoscopie sur des patients ARDS COVID-19; et (3) la capacité de collecter et d’enregistrer les données des patients à l’aide de Research Electronic Data Capture (REDCap), une application Web sécurisée pour la création et la gestion d’enquêtes et de bases de données en ligne. La sécurité a été vérifiée en suivant tout événement indésirable grave jugé directement lié au protocole – tout événement cardiaque grave (arrêt cardiaque, arythmies hémodynamiquement significatives, syndrome coronarien aigu) ou événement respiratoire (arrêt respiratoire) a été enregistré. De plus, le 20 avril, l’opérateur (JV) a passé un test sérologique pour COVID-19.

Gestion des données et analyse statistique

La base de données RedCap a été utilisée pour enregistrer des données, y compris les données démographiques des patients et les antécédents médicaux. Les données sur les paramètres du ventilateur, les analyses de sang et les paramètres cliniques pour l’ensemble de la population ont été enregistrées quotidiennement. La durée de la ventilation mécanique (VM), le taux de ré-intubation, l’issue des soins intensifs (sortie dans le service, décès ou autre unité de soins intensifs abaissée) et l’issue de l’hôpital (vivant, mort ou toujours à l’hôpital) ont été évalués au moins 28 jours. après le traitement … Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne (écart-type, ET) ou médiane (intervalle interquartile, IQR); les variables qualitatives sont résumées sous forme de quantités et de pourcentages.

Les groupes témoins ont été appariés avec des cas de surfactant à un rapport de 2: 1 selon que la trachéotomie était réalisée, le rapport P / F était dans les 30, la durée à partir du jour 1 MV (en un jour) et l’indice de masse corporelle (dans les 5 kg / m 2) .2). Les groupes témoins ont été traités pendant la même période que les cas. Sur le plan opérationnel, l’algorithme d’appariement glouton développé à la Mayo Clinic a été utilisé pour effectuer cet appariement. [26]… Pour chaque patient témoin, les valeurs pour chaque jour de soins intensifs (IMC constant, trachéotomie en fonction du temps, rapport P / F et jours à partir du début de la ventilation mécanique) étaient disponibles à des fins de comparaison. Le temps de référence pour le contrôle a été défini comme le jour avant l’administration du surfactant aux patients traités respectifs. Caractéristiques de ventilation initiale (valeurs SpO2, PEEP, Pplat, pression de commande, pH, pCO2, Le lactate et le bicarbonate le jour de l’administration du surfactant ou le jour de la comparaison) ont été comparés en utilisant une régression logistique conditionnelle (modélisant la probabilité d’une condition en tant que cas versus témoin) pour ajuster les variables d’appariement. Les résultats ont été analysés à l’aide de modèles linéaires généralisés pour les variables continues dépendant du temps (rapport P / F), contrôlant l’ajustement des variables et ajustés pour des mesures répétées chez les sujets. Les résultats en fonction du temps ont été estimés à l’aide des modèles de risques proportionnels de Cox avec des variables appropriées. Pour la survie et la durée de la MV, la variable de temps a été définie comme le temps en jours entre le départ et l’arrêt de la mucoviscidose ou le décès. L’analyse de la durée MV était basée sur le temps jusqu’à la première extubation ou la récupération par ventilation pour les patients trachéotomisés, censurée à la dernière date MV connue pour les patients qui ont été transférés dans une autre unité de soins intensifs pendant la ventilation mécanique. Les patients ont été censurés pour leur survie à la dernière date connue à laquelle le patient était en vie.

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